실손보험 미지급 급증…손보사와 소비자 격전지가 된 '백내장'

지난해 보험금 피해구제 사유 백내장 33% 분쟁신청 후 제소 3년새 3배 가까이↑

[서울=뉴시스]권창회 기자 = 백내장 실손보험 피해자회 회원들이 13일 오후 서울 용산구 대통령실 인근에서 열린 백내장 미지급 보험금 즉시지급 촉구 기자회견에서 구호를 외치고 있다. 2022.07.13. [email protected]

지난해 실제 손해 보험금 미납 피해 구제 3건 중 1건이 백내장 수술과 관련한 것으로 나타난 가운데 손보 업계와 소비자 사이에 첨예한 갈등이 여전하다.소비자는 손해 보험 회사 심사 강화로 보험금 미납에 불만을 제기하는 한편 손해 보험 회사는 병원의 과잉 진료로 실제 손해 보험의 누수를 호소하고 있다.14일 금융 감독원에 따르면 삼성 화재·현대 해상·DB손해 보험·KB손해 보험·메리츠 화재 등 대형 손보사들의 지난해의 분쟁 조정 신청 건수는 2만 8004건으로 전년(2만 2338건)대비 25.36%증가했다.회사별로는 삼성 화재가 5408건으로 가장 많은 횟수를 차지했다.그 뒤 DB손해 보험과 현대 해상이 4972,4462건을 기록하면서 메리츠 화재와 KB손해 보험은 3881건으로 3615건으로 뒤를 이었다.분쟁 조정 신청이 늘어난 원인으로는 실제 손해 보험에 대한 보험 회사와 소비자의 충돌이 늘어난 점이 꼽힌다.지난해 손해 보험 회사의 실손 보험금 지급액은 10조 9300억원으로 2019년에 8조 7531억원으로 집계된 뒤 3년 만에 25%가까이 증가했다.이에 대한 손해 보험 회사가 실제 손해 보험의 손해율을 낮추기 위해서 대응하는 과정에서 불만 증가 등 부작용이 나타났다.이 가운데 백내장 수술과 얽힌 분쟁은 지난해부터 심화한다.2020년부터 2022년까지 3년간 한국 소비자원에 접수된 실제 손해 보험금 미납 관련 피해 구제 신청 건수를 보면 총 구제 신청 452건 중 151건이 백내장 수술과 관련한 내용이다.평균 미납액은 약 961만원이다.응답자는 보험 회사가 보험금을 내지 않은 이유로 “수술의 필요성을 인정하지 않거나”(67.6%),”입원의 필요성을 인정하지 않았다”(23.8%)을 꼽았다.특히 백내장 관련 피해 구제 신청은 2020년 6건, 2021년 5건을 기록하고 한 자릿수에 그쳤지만 지난해 140건으로 약 30배로 급증했다.지난해 6월 대법원이 “백내장 수술을 일괄적으로 입원 치료란 생각할 수 없다”라는 판결을 내린 뒤 손해 보험사가 지급 기준 강화에 나섰고, 더불어 증가한 것이다.당시 대법원 2부(주심 조·재용 대법관)는 환자가 백내장 수술로 입원과 퇴원 확인서를 발급 받더라도 반드시 입원 치료로서 인정하는 것이 아니라 치료 조건을 고려하여 개별적 확인해야 한다고 판단했다.손해 보험 회사도 지난해 지급 기준을 강화하는 등 대응에 나섰다.그들의 의료 자문 시행 건수도 5만 84건으로 2021년(3만 8335건)보다 약 35.8% 늘었다.그래서 소비자와 손해 보험 회사 사이에서 갈등이 격화될 수밖에 없었다.지난해 실제 손해 보험 소비자 권리 찾아 시민 연대(실소)은 공동 소송인단을 모집하다 보험 회사 10곳을 상대로 백내장 수술 관련 소송을 제기했다.또 지난해 금융 감독원에 접수된 분쟁 신청 후의 소송 제기(분쟁 조정 이후의 결과에 따르지 않고 소송을 제기할 경우 횟수는 2021년 30건에서 지난해 87건으로 3배 가까이 증가했다.다만 손해 보험 업계 역시”이유 있는 미불”다는 입장이다.그동안 백내장 수술은 병원의 과잉 진료 등의 이유로 실제 손해 보험금 누수의 대표적인 “주범”으로 작용했다.실제로 백내장 수술 보험금 수령액 상위 14의 안과가 지난해 제1분기에만 600억원을 지급하고 평균 42억 8000만원을 받았다.이는 당시 전체 안과 보험금 수령 액수의 23.9%에 해당하는 금액으로 다른 안과의 수령 액수인 1억 7000만원 대비 25배 많은 액수다.이와 관련해서 이·복효은 금융 감독원장은 지난해 6월”금융 감독원장-보험 회사 CEO간담회”에서 “실제 손해 보험의 지속 가능성을 향상하는 것도 중요하지만 이 과정에서 정당한 보험금을 청구하는 선량한 소비자에게 피해가 발생해서는 안 된다”며”의료 자문 풀(Pool)에 대한 공정성 확보 등 보험금 지급 심사 과정에 대한 소비자 보호를 위한 현안도 계속적으로 살펴봐야 한다”라고 말했다.

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